REZEPTBESTELLUNG – Chirurgie Wismar

Das folgende Formular können Sie als Patient unserer Praxis nutzen, um uns eine Rezeptnachbestellung zuzusenden.

Die mit einem * gekennzeichneten Felder bitte ausfüllen (Pflichtfelder)

    Ihr Vor- und Zunahme*

    Ihr Geburtsdatum*

    Ihre E-Mail-Adresse*

    Ihre Telefonnummer*

    Bitte teilen Sie uns den Namen des Medikaments mit.*

    Alternativ können Sie uns auch die Medikamentennummer (PZN-Nummer*) mitteilen.

    PZN-Nummer:

    Bitte beachten Sie, dass die Bereitstellung Ihres Rezeptes erst am nächsten Werktag möglich ist.

    Wann möchten Sie Ihr Rezept bei uns abholen?

    Anmerkungen (optional)

    Hinweis: Die personenbezogenen Daten, die Sie uns im Rahmen dieser Kontakt- und Terminanfrage zur Verfügung stellen, werden nur für die Beantwortung Ihrer Anfrage bzw. Kontaktaufnahme und für die damit verbundene technische Administration verwendet. Die Weitergabe an Dritte findet nicht statt. Weitere Informationen finden Sie auch in unserer Datenschutzerklärung.

    Ja, Ich habe den Datenschutzhinweis verstanden.